Risco relativo ou redução relativa do risco (RR)
O risco é a probabilidade de ocorrência de certo desfecho. Varia entre 0 e 1 e pode ser transformado em percentual ao se multiplicar por 100.
Suponha que em um ensaio clinico randomizado, os pacientes com esquizofrenia foram acompanhados por 24 semanas.
No grupo tratado: R(t) = 37 tiveram piora dos sintomas/416 n. total de pacientes no grupo = 0,089 ou 8,9%.
No grupo controle: R(c) = 70 tiveram piora dos sintomas/212 n. total de pacientes no grupo= 0,33 ou 33%.
Após obtermos os riscos em cada grupo, uma maneira de compararmos as duas intervenções é através do cálculo de uma razão desses riscos, conhecida como risco relativo (RR). Desse modo, quando o risco nos dois grupos for o mesmo, o RR será igual a 1. Se o risco no grupo de intervenção for menor do que o risco no grupo controle, então o RR será menor que 1; caso contrário, ele será maior do que 1.
RR = R(t) / R(c) = 0,089 / 0,33 = 0,27. Portanto, o grupo de pacientes com esquizofrenia que fez uso de clorpromazina apresentou um risco cuja magnitude equivale a 27% do risco encontrado para os pacientes que fizeram uso de placebo; isto é, a magnitude do risco no grupo que recebeu clorpromazina foi de aproximadamente ¼ da magnitude do risco no grupo placebo.
Redução de Risco Relativo (RRR) ou Eficácia
Pode-se ainda calcular a redução de risco relativo, também conhecida como eficácia, através da seguinte fórmula: RRR ou Eficácia = (1-0,27) x 100 = 73%, ou seja conclui-se que o uso da clorpromazina reduziu em 73% o risco de piora de pacientes.
É preciso cautela ao se interpretar o RR, pois nem sempre um valor maior do que 1 indica algo ruim, indesejado. Tudo depende do modo como as variáveis estão sendo mensuradas.
Num estudo com pacientes agitados/agressivos, realizado em
três emergências psiquiátricas do Rio de Janeiro,5 comparou se
o uso de midazolam IM (intramuscular) em relação à combinação
haloperidol + prometazina (H+P), também por via
IM. Observou-se que 89% dos pacientes do primeiro grupo
foram tranqüilizados em até 20 minutos após o uso da medicação,
contra 67% do segundo grupo. Nesse caso, o RR foi
1,33, o que significa um aumento de 33% da probabilidade
de estar tranqüilo 20 minutos após o uso intramuscular do
midazolam, em comparação com a combinação H+P.
Redução absoluta de risco (RAR)
A RAR representa a redução, em termos absolutos, do risco no grupo que sofreu a intervenção de interesse, em relação ao grupo controle. RAR = [R(c) – R(t)] x 100.
No caso do exemplo anterior, a RAR foi de 24,1%. RAR = (0,33-0,089) x 100 = 24,1%
Número necessário para tratar (NNT)
Um modo adicional de se medir o impacto de uma intervenção que vem se tornando popular nos últimos anos é o número
necessário para tratar (NNT). Essa medida representa o
número de pacientes que se precisa tratar para se prevenir
um evento indesejado (ex: morte, recaída). O NNT é calculado
como o inverso da RAR. No caso do exemplo anterior, onde a RAR
foi de 0,241 (ou 24,1%), o NNT será 1/0,241 = 4. Portanto,
previne-se um caso de piora dos sintomas psicóticos em cada
quatro pacientes com esquizofrenia que fazem uso de
clorpromazina.
Número necessário para produzir um dano (NNH – number needed to harm)
Diferença de médias
O estudo de Borison et al compararam, entre outros desfechos,
os escores médios do BPRS ao final de 8 semanas nos
pacientes alocados para o grupo da Clorpromazina com os
escores observados entre pacientes do grupo placebo. A média do grupo que recebeu clorpromazina foi 46,4, contra 50,5
no grupo placebo.
Um dos problemas desse tipo de desfecho é que, embora
seja possível afirmar que os pacientes que fizeram uso de
clorpromazina tivessem uma pontuação mais baixa para os
sintomas psiquiátricos, é difícil extrair um significado clínico
dessa diferença. É mais fácil entender uma redução de 25%
das recaídas do que uma diferença de 4,1 pontos numa escala
de sintomas psicóticos.
Nível de significância - valor de p
O valor de p também é
chamado de nível de significância e, quanto menor ele for,
maior a evidência contra a hipótese nula. Por se tratar de
uma probabilidade, o valor de P varia entre 0 e 1.
Os resultados dos testes de significância estatística, através
de seus valores de p, costumam ser interpretados equivocadamente
como medidas da magnitude do efeito de uma intervenção. Recorde-se que a magnitude do efeito de uma intervenção é dada pela eficácia, a redução absoluta de risco, o número necessário
para tratar. Os valores de p apenas informam a probabilidade
de que uma associação, identificada no estudo,
seja um achado falso-positivo decorrente do acaso. Em outras
palavras, um valor de p igual a 0,10 ou 10% significa que
existe uma probabilidade de 10% de se encontrar uma eficácia como a observada no ensaio clínico na ausência de superioridade
de uma das intervenções.
Intervalo de confiança
O intervalo de confiança define os limites inferior e superior
de um conjunto de valores que tem certa probabilidade
de conter no seu interior o valor verdadeiro do efeito da intervenção
em estudo. Desse modo, o processo pelo qual um
intervalo de confiança de 95% é calculado é tal que ele tem
95% de probabilidade de incluir o valor real da eficácia da
intervenção em estudo.
Suponha que dois estudos apresentem a redução no
risco de efeitos adversos de 50% com o uso do medicamento Y e um nível de significância estatística menor que 0,001 ou
0,1%. Entretanto, o intervalo de confiança do estudo 1 é mais
estreito do que o intervalo do estudo 2. Por essa razão, dizemos
que o estudo 1 é mais preciso do que o estudo 2, pois a
região de incerteza quanto ao verdadeiro valor da RR é menor.
Estudo 2: IC 25% - 67% .Estudo 1: IC 43 - 56
Não há obrigatoriedade de que o intervalo de confiança seja de 95%, podendo ser de 90%, 99% ou ainda outro valor diferente.
O intervalo de confiança transmite o conceito de incerteza sobre os parâmetros utilizados no estudo.
É o reconhecimento da incerteza.
Risperidone versus olanzapine 13 RCTs, n = 2599, RR 1.28 CI 1.06 to 1.55, NNH 17 CI 9 to 100
Estudo risperidona
Poder do estudo
O poder de um ensaio clínico pode ser definido como a probabilidade do estudo identificar uma diferença entre os tratamentos (efeito), quando esta diferença é real.
O poder é influenciado por quatro fatores:
- a natureza do teste estatístico,
- nível de significância,
- o tamanho da amostra veja aqui como calcular tamanho da amostra...calculadora de tamanho amostral
- a diferença esperada no efeito dos dois tratamentos
Texto disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbp/v27n2/a15v27n2.pdf
Evandro Silva Freire Coutinho, Geraldo Marcelo da Cunha. Conceitos básicos de epidemiologia e estatística
para a leitura de ensaios clínicos controlados. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(2):146-51
Nenhum comentário:
Postar um comentário